关于职工基本医疗保险补缴及参保人享受退休医疗保险待遇有关问题的通知
已被浏览4468次     更新日期:2016-12-25     作者:珠海人社局     来源:珠海市人力资源和社会保障局官网
横琴新区社会事业局,各区(功能区)人力资源和社会保障局,市社会保险基金管理中心、市社会保障卡管理中心

为保障我市职工的医疗保险权益,进一步完善参保人退休后医疗保险待遇相关制度,根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费申报缴纳管理规定》(中华人民共和国人力资源和社会保障部第20号令)、《关于印发广东省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法的通知》(粤人社发〔201370号)等规定,结合我市实际,现就职工基本医疗保险(含职工医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险,下同)费用补缴及参保人退休医疗保险待遇享受等有关问题通知如下

 

一、职工基本医疗保险费在职补缴

(一)补缴情形

有下列情形之一的,用人单位须补缴职工基本医疗保险费:

1.用人单位未按规定为职工办理社会保险登记。

2.用人单位未按时足额为职工缴纳职工基本医疗保险费。

(二)补缴标准

1.用人单位未按规定为职工办理社会保险登记或未按时为职工缴纳职工基本医疗保险费的,按职工应缴费当月工资及当时在职人员缴费比例补缴职工基本医疗保险费。

2.用人单位未按职工应缴费当月的工资足额申报缴纳职工基本医疗保险费的,按差额部分及当时在职人员缴费比例补缴职工基本医疗保险费。

3.用人单位及个人应承担的补缴费用按规定缴纳。应补缴的时段,职工工资高于当年我市上年度市(区)在岗职工月平均工资300%以上的部分不缴纳;低于60%的,按60%缴纳。

(三)补缴待遇

1.补缴费用中应划入职工医疗保险个人账户的部分,在补缴费用到账后次月一次性划拨。

2.补缴后核定新发生的医疗费用支付限额时,补缴时间段予以接续。同时,补缴时间段纳入职工基本医疗保险实际缴费年限的累计。

3.补缴时间段内发生的医疗费用按以下规定处理:

1)用人单位未按规定为职工办理社会保险登记的,补缴时间段内发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

2)用人单位未按时为职工缴纳职工基本医疗保险费,3个月内(含3个月)办理补缴的,补缴时间段内发生的医疗费用,由相应的基本医疗保险统筹基金予以支付;超3个月未办理补缴的,补缴时间段内发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

(四)法律责任

用人单位不办理社会保险登记或未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的,其他法律责任按《中华人民共和国社会保险法》相关规定执行。

 

二、职工医疗保险参保人退休医疗保险待遇享受

(一)享受条件

我市职工医疗保险参保人达到法定退休年龄,同时符合以下条件的,退休后不再缴费,按照我市职工医疗保险规定享受待遇:

1.缴纳职工医疗保险费的累计年限(含1998630日以前养老保险的实际缴费年限和视同缴费年限,下同)满20年。

2.缴纳我市职工医疗保险费的实际年限满10年。

(二)享受地确定

职工医疗保险参保人达到法定退休年龄时,按照以下规定确定我市为其退休后职工医疗保险待遇享受地:

1.符合本通知第二大点第(一)小点规定条件,且最后参保地为我市的,在我市享受职工医疗保险待遇。

2.符合本通知第二大点第(一)小点规定条件,但最后参保地不是我市,同时不符合其他曾参保地规定的退休医疗保险待遇享受条件的,在我市享受职工医疗保险待遇。

3.不符合本通知第二大点第(一)小点规定条件,同时也不符合其他曾参保地规定的退休医疗保险待遇享受条件,但参保人户籍为我市且有我市职工医疗保险实际缴费记录的,可在我市续缴医疗保险费至规定年限后,享受我市职工医疗保险待遇。

4.不符合本通知第二大点第(一)小点规定条件,同时也不符合其他曾参保地规定的退休医疗保险待遇享受条件,但省内户籍人员实际缴费年限最长的曾参保地为我市,或省外户籍人员实际缴费年限最长的曾参保地为我市且在我市领取基本养老保险待遇(含一级至四级伤残津贴)的,可在我市续缴医疗保险费至规定年限后,享受我市职工医疗保险待遇。

我市户籍人员,从未在我市缴过职工医疗保险费或按规定应续缴医疗保险费但没有续缴的,可参加我市城乡居民基本医疗保险,按规定享受待遇。

 

三、外来劳务人员大病医疗保险参保人退休医疗保险待遇享受

(一)享受条件

我市外来劳务人员大病医疗保险参保人达到法定退休年龄,同时符合以下条件的,退休后不再缴费,按我市外来劳务人员大病医疗保险在职人员标准享受待遇,相关医疗费用由外来劳务人员大病医疗保险基金及门诊统筹基金支付:

1.参加用人单位缴费的非建立个人账户的基本医疗保险的累计年限满25年。

        2.缴纳我市外来劳务人员大病医疗保险费的实际年限满12.5年。

(二)享受地确定

外来劳务人员大病医疗保险参保人参照本通知第二大点第(二)小点中的第124项规定确定我市为其退休医疗保险待遇享受地。

 

四、其他曾参保地的参保年限接续

职工基本医疗保险参保人经审核确定我市为其退休后职工基本医疗保险待遇享受地的,其在其他曾参保地的参保年限参照《转发广东省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法有关问题的通知》(珠人社〔2013251号)规定接续。

 

五、职工基本医疗保险参保人医疗保险费续缴

(一)职工医疗保险参保人达到法定退休年龄,符合本通知规定续缴情形的,可根据其缴费年限情况,以个人身份申请按以下规定续缴:

1.累计年限满20年、实际年限不满10年的,应逐月续缴至规定的实际年限。

2.实际年限满10年、累计年限不满20年的,应逐月续缴至规定的累计年限。其中,续缴五年后可申请一次性趸缴未满年限。

3.实际年限不满10年、累计年限不满20年的,应逐月续缴至规定的年限。当实际年限已满,且累计年限的逐月续缴时间满五年的,可申请一次性趸缴未满年限。

续缴期间享受在职人员医疗保险待遇,续缴至规定年限后,享受退休人员医疗保险待遇。一次性趸缴满累计年限的,自趸缴当月起享受退休人员医疗保险待遇,一次性趸缴时间段的职工医疗保险个人账户不重复划拨。其中,一次性趸缴与逐月续缴间有中断的,中断期间所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

(二)外来劳务人员大病医疗保险参保人达到法定退休年龄,符合本通知规定续缴情形的,参照本通知第五大点第(一)小点中的第123项规定续缴医疗保险费用。

(三)逐月续缴标准

1.参保人达到法定退休年龄经核定逐月续缴职工基本医疗保险费的,由其本人按逐月续缴时我市上年度市(区)在岗职工月平均工资的60%—300%之间选择申报缴费基数。

2.缴费比例按其逐月续缴时我市职工基本医疗保险的缴费比例执行。

(四)一次性趸缴标准

参保人经核定可一次性趸缴职工基本医疗保险费的,其趸缴费用按逐月续缴最后一个月的职工基本医疗保险缴费基数、办理趸缴时我市职工基本医疗保险的缴费比例及需趸缴的时间段确定。逐月续缴最后一个月的职工基本医疗保险缴费基数低于趸缴时我市上年度市(区)在岗职工月平均工资的,以该在岗职工月平均工资作为缴费基数。

 

六、其他规定

(一)职工基本医疗保险参保人在职补缴和达到法定退休年龄续缴的医疗保险费进入相应险种统筹基金。

(二)参保人在职时有我市职工医疗保险与外来劳务人员大病医疗保险缴费记录,达到法定退休年龄,确定我市为其退休后职工基本医疗保险待遇享受地的,按在职时缴纳医疗保险费的实际年限(职工医疗保险与外来劳务人员大病医疗保险缴费年限按0.81转换,下同)较长的险种续缴医疗保险费及享受待遇。

其中,在职时缴纳职工医疗保险费的实际年限满10年以上(含10年)及缴纳外来劳务人员大病医疗保险费的实际年限满12.5年以上(含12.5年),或在职时缴纳两种医疗保险费的实际年限相同的,可选择其一续缴医疗保险费及享受待遇,其待遇费用由相应的险种基金支付。

(三)参保人在我市在职时仅有职工医疗保险缴费记录,达到法定退休年龄,按规定应续缴费用的,可选择按外来劳务人员大病医疗保险相关规定续缴费用。续缴费用期间及缴满规定年限后,按外来劳务人员大病医疗保险在职人员标准享受待遇,其待遇费用由该险种基金支付。

 

七、执行时间

本通知自201471日起执行。此前规定与本通知不一致的以本通知为准。

 

 

 

珠海市人力资源和社会保障局

2014年6月26日

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